根本原因分析 RCA
复盘与问题分析Root Cause Analysis（5 Why / 鱼骨图）
别在症状上打补丁
出处：源于质量管理与可靠性工程，5 Why 由丰田佐吉/大野耐一在丰田体系内推广
是什么
RCA 是一类方法的统称，目标是从"表象问题"追到"根本原因"，避免只处理症状。常用工具是 5 Why（连续追问为什么）与鱼骨图（Ishikawa，从人机料法环测六个方面穷举原因）。
判断是否找到根因的标准：① 原因可以被人为干预；② 消除它之后问题不再重复出现；③ 它能解释问题为什么"在这个时间、这个环节、以这种方式"发生。
核心要素
怎么用
准确定义问题：写清"什么现象、什么时间、什么范围、影响多大"，避免"质量不好"这种模糊描述。
用鱼骨图穷举可能原因，先发散不评判。
对高可能性分支用 5 Why 深挖到可干预的机制层。
交叉验证：用数据核实哪条因果链成立（对比发生批次与未发生批次）。
制定纠正措施（解决当下）+ 预防措施（防复发），并更新流程文件。
跟踪验证：一段时间内问题是否复发。
1ele.net 场景：客户投诉"收到的电感工作一会儿就发烫"
问题定义：某客户采购的功率电感，在 3A 负载下工作 10 分钟后温升超过 60℃，超出设计预期；涉及同一批次 200 只。
Why1 为什么发烫？——铜损过大。
Why2 为什么铜损过大？——实测 DCR 高于规格书标称值约 40%。
Why3 为什么 DCR 超标？——该批次为拆包余料（Short Reel），非原厂整卷，来源不明。
Why4 为什么会买到非整卷料？——采购为压成本选择了拆包料，且未在 BOM 中标注"不允许拆包替代"。
Why5 为什么流程允许这样做？——（根因）公司没有"关键器件必须整包装/授权渠道"的采购规则，也没有到货抽测 DCR 的 IQC 环节。
措施（纠正）：立即为客户全部换货并承担运费与工期损失。
措施（预防）：① 制定规则——功率电感、MOSFET、电池保护 IC 等关键器件禁止使用拆包料与非授权渠道；② 增加 IQC 抽测项（DCR、电感量、饱和电流）；③ 在系统中给关键器件打标记，下单时自动拦截不合格渠道。
常见误区
- 停在"操作员不小心"这类人因表层，忽略流程与管理机制（"人总会犯错，机制要防错"）。
- 只写纠正措施，不做预防措施，问题反复发生。
- 5 Why 追问方向摇摆，每次都换一个方向，最终绕回原点。
- 不验证根因，凭直觉认定，导致措施无效。